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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 行動予定 | 三本滝バス停 08:00 - 15:00 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 過去の雪崩個所は入らない | | 食事 | 行動食、非常食（1食分） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン, ピッケル, スキーアイゼン, 保温ボトル | | 共同装備品 | ジェットボイル |
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