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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 3：00 二股発 | 行動予定
（自由記述） | 二股〜猿倉 自転車
大雪渓登り
白馬沢滑走 | | 緊急時の対応・ルート | 往路をピストン
白馬鑓温泉へ転向 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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