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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅
| | 行動予定 | 林道三境線分岐 09:30 - 09:37 不死熊橋 - 10:35 九丁 - 11:21 根本山神社本社 - 11:43 行者山 - 12:01 中尾十字路 - 12:07 根本山 - 12:17 十二山根本山神社 - 12:29 十二山 - 12:52 熊鷹山 - 12:56 熊鷹山分岐 - 12:57 うすゆき新道分岐 - 13:14 林道石鴨線 - 14:32 不死熊橋 - 14:38 林道三境線分岐
| | 食事 | 昼食1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 補助ロープ30m |
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