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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 登山口 04:40 - 04:56 白鳥ヒュッテ - 05:02 水元沢コース分岐 - 06:43 鷲別岳（室蘭岳） - 07:41 水元沢コース分岐 - 07:44 白鳥ヒュッテ - 07:58 登山口
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氏名 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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