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| 山行目的 | BCスキー | | 集合場所・時間 | ”広留野高原行き止まり”に駐車。 | 行動予定
（自由記述） | 広留野行き止まり 08:20 - 10:28 畑ヶ平登山口 10:48 - 10:51 諸鹿峠 - 12:43 扇ノ山 13:09 - 14:01 諸鹿峠 14:02 - 14:07 畑ヶ平登山口 14:11 - 15:40 広留野行き止まり 15:43 - 15:54 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ツェルト, THERMOS | | 装備備考 | アイゼン・ピッケル
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