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| 行動予定 | 室堂山荘 07:00 - 07:31 雷鳥荘 - 07:47 雷鳥沢野営場 - 07:51 雷鳥沢 - 08:21 新室堂乗越 - 09:46 剱御前小舎 10:06 - 10:41 別山南峰 - 11:04 剱御前小舎 11:24 - 12:27 雷鳥沢 - 12:31 雷鳥沢野営場 - 12:58 雷鳥荘 - 13:34 室堂山荘
| 行動予定
（自由記述） | 劔御前小舎まで。別山は状況良い時のみ | | 緊急時の対応・ルート | なし。雪、風の状況悪ければすぐ撤退 | | 食事 | 行動食、水1L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 冬山一般装備 | | 共同装備品 | ツェルト、救急セット、ビーコン | | 装備備考 | ピッケル、12本爪アイゼン、ヘルメット推奨 |
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