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| 山行目的 | 個人山行 | | 集合場所・時間 | 旧国民宿舎 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 国民宿舎裏妙義（閉館） 08:13 - 09:17 炭焼き窯 - 09:48 丁須の頭 11:51 - 12:16 赤岩 12:25 - 12:31 赤岩見晴 - 12:45 烏帽子岩 - 12:54 風穴尾根の頭 - 13:04 三方境 - 13:23 もみじ谷 - 14:02 国民宿舎裏妙義（閉館）
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード | | 共同装備品 | ５０ｍシングルロープ一本 |
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