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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 戸倉ゲート手前のスペースに駐車
| 行動予定
（自由記述） | ゲート前駐車場 03:30 - 07:07 原見岩 - 07:38 オヤマ沢田代 - 08:23 至仏山 09:30 - 10:19 原見岩 - 11:59 ゲート前駐車場
| | 注意箇所・注意点 | 津奈木橋から鳩待寄りに少し進んだ所から取り付き |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, マフラー, 帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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