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| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 10時日赤病院駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 本山寺駐車場 10:28 -> 11:01 天狗杉 -> 11:27 ポンポン山 11:39 -> 12:02 天狗杉 -> 12:43 本山寺駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 手袋（どちらでもよい）, 防寒着, 雨具, 帽子, 昼ご飯, 飲料, ヘッドランプ（あれば）, 常備薬（必要な方）, 保険証, 携帯, サングラス（どちらでもよい）, タオル, ストック（あれば） |
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