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| 行動予定 | Point 07:00 - 07:45 林道終点 - 08:32 新道分岐 - 10:40 大池分岐 - 10:57 黒姫山 11:27 - 11:37 大池分岐 - 12:56 新道分岐 - 13:24 林道終点 - 14:01 Point
| 行動予定
（自由記述） | 開始地点の駐車場が満車の場合、戸隠キャンプ場からスタート | | 食事 | 長時間の停滞防ぐため、パン等の軽めの食事と行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, オーバーグローブ, 予備手袋, ナノパフ, H2NO/レインパンツ, ゲイター, ネックウォーマー, ニット帽, バラクラバ, 靴, ザック, サコッシュ, ワカン, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食/非常食, 飲料, 山専, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備バッテリー, GPS（スマホ）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, マイナンバーカード, 免許証, スマホ, Sunto, サングラス, ゴーグル, 手拭い, ストック/スノーバケット, ピッケル |
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