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| 山行目的 | 百名山登山 | | 集合場所・時間 | 05:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駐車場 - 06:24 小荒島岳 - 06:38 シャクナゲ平 06:48 - 07:30 荒島岳 - 07:58 シャクナゲ平 - 08:12 小荒島岳 - 09:22 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | もちが壁 | | 食事 | 行動食
非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 中出登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, アイゼン |
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