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| 集合場所・時間 | 市営無料駐車場は到着時の5時過ぎで7割ほどの駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:13 - 11:44 蓮華岳 11:45 - 13:26 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 大沢出合の藪は濃くなった | | その他 | 心笑館
500円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック（オスプレイキャンバー32）, スキー板（ディナフィットバルトロ 158cm）, ビンディング（G3タルガアッセント）, クトー（G3アッセントクランポン）, テレマークブーツ（スカルパT2ECO）, セルフアレストピック（BDウィペット×2）, ヘルメット（ベアールアトランティス）, ヘッドランプ（ペツルアクティック）, クランポン（ペツルイルビスハイブリッド）, サングラス（オークリーハーフジャケット2.0）, ヘルメットビーニー（テルヌア）, テムレス, インナーグローブ, スキーシール(グライドライトモヘアミックスカスタムSTS), シールワックス, スキーワックス, GPS（ガーミンGPSMAP66i）, スマホ, ドライバー（+, -）, コンパス, 笛, ナイフ（ビクトリノックススイスチャンプ）, 飲料, 行動食, 防寒着（ユニクロウルトラライトダウンジャケット）, ファーストエイドキット, ココヘリ, ツェルト（アライスーパーライトツェルト1） |
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