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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 魚沼インター前セブンで待ち合わせ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:28 -> 09:09 日向倉山 09:21 -> 11:39 日向倉山 11:41 -> 12:58 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す | | 食事 | 1食と行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン、プローブ、ショベル、ヤッケ上下、ダウン、手袋x2、水筒(サーモス)、クランポン、アックス、クトー、ゴーグル、サングラス、ばらくらば、日焼け止め、ティッシュ、バッテリー予備、携帯、行動食、ヘルメット、スキー＆ストック、シール、 | | 共同装備品 | 7.5ミリ15m沢ロープ |
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