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| 山行目的 | テント泊登山 | 行動予定
（自由記述） |
上日川峠09:20 → 09:35福ちゃん荘09:38 → 10:18雷岩10:19 → 10:24大菩薩嶺10:27 → 10:35雷岩10:36 → 10:42神部岩 → 10:54賽ノ河原 → 11:07大菩薩峠11:33 → 11:50勝縁荘11:51 → 11:53富士見山荘12:54 → 12:58福ちゃん荘テント場
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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