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| 山行目的 | 登山＆下山後BBQ | | 集合場所・時間 | 5：20武蔵小杉駅 東口ロータリー
| | 行動予定 | 雨乞山登山口 08:30 - 10:41 水場 - 12:10 雨乞岳 12:30 - 13:23 水場 - 14:41 雨乞山登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, ツェルト, ストック, カメラ, ポール | | 共同装備品 | なし |
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