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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 中央公園 09:25 - 09:28 登山口 - 09:49 天覧山 09:59 - 10:20 配水場分岐 - 10:35 見返坂分岐 10:45 - 11:02 多峯主山 11:12 - 11:27 見返坂分岐 - 11:40 配水場分岐 - 12:00 中央公園
| | 緊急時の対応・ルート | 飯能駅到着時刻によっては、登山口までバス移動
天覧山までの歩様・体調・時刻・天候をみて戻るか判断
| | 食事 | 昼ごはん（おにぎり・サンドイッチ）、行動食（まんじゅう・大福など）
天覧山、多峯主山休憩時 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計 |
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