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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:59 - 07:57 滝ノ小屋 08:07 - 12:59 行者岳 - 15:49 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, 食器, ブキ, テルモス, 非常食, 傘, 遭難ピンチカード, 山行計画書, ホイッスル, 非常食＆未使用水ペットボトル350ml, エマージェンシーシート, 手ぬぐい | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, シュラフ, ランタン, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, 車 |
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