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| 山行目的 | マルチクライミング練習 | | 集合場所・時間 | 鳩ノ巣ロッジ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 - 07:20 越沢バットレスキャンプ場跡 - 08:52 越沢アルペンコース分岐 - 08:57 仙人の滝〈越沢〉
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 行動食 x1、非常食 x1 | | 計画書の提出先・場所 | 青梅警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | クライミング道具一式, 水, 雨具, 防寒着, 行動食, 笛, 無線, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | ロープ50m x 2, カム, ナッツ, ツエルト, ガス缶, コッヘル |
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