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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 喜茂別登山口8:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 喜茂別登山口 - 09:45 作業道分岐 09:55 - 11:35 休み場 12:05 - 13:15 作業道分岐 - 13:50 喜茂別登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 登別交番 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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