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| 集合場所・時間 | 08:00 さわらびの湯バス停 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 さわらびの湯バス停 - 09:00 金比羅神社奥ノ院 - 09:35 中登坂 - 10:05 大ヨケノ頭 - 10:45 藤棚山 - 11:25 展望台 - 11:41 展望台 - 12:11 藤棚山 - 12:41 大ヨケノ頭 - 13:06 中登坂 - 13:36 金比羅神社奥ノ院 - 14:26 さわらびの湯バス停 | | 食事 | 行動食（飴、チョコ、オールレーズン、ようかん、クリームパン）、おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ |
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