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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:30 河又・名栗湖入口 - 08:40 さわらびの湯バス停 - 09:06 白谷橋 09:16 - 10:26 674m地点 - 10:41 岩茸石 10:51 - 11:16 権次入峠 - 11:31 棒ノ嶺（棒ノ折山） 12:31 - 12:41 権次入峠 - 12:56 岩茸石 13:16 - 14:42 さわらびの湯 | | 食事 | 昼食1食分、非常食3食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, タオル, ストック |
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