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| 山行目的 | 百四丈滝スクランブルを想定したトレーニング | 行動予定
（自由記述） | 7:00セイモアスキー場駐車場 - 7:30口三方登山口 - 9:10地点959 - 9:35水場 - 9:45分岐1148 - 10:25口三方岳1249（休憩35分）11:00 - 11:30分岐1148 - 12:05鳥帽子山1136 - 12:35道西山（休憩15分）12:50 - 14:50セイモアスキー場駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | トラブル時は往路を引き返す。 | | 食事 | クッカー携行、水2L。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食（1食分）, 飲料2L, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS（スマホ）, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, スマホ, 時計（GPS付), サングラス, タオル, ツェルト（ビバーク用ポンチョ黄緑）, 予備バッテリー（6700mAh） |
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