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| 山行目的 | 大野山散策と蕎麦屋で蕎麦を頂く | | 集合場所・時間 | イヌクビリ駐車場 | | 行動予定 | イヌクビリ 08:00 - 08:31 大野山 08:51 - 09:33 登山口 - 09:51 深沢 10:51 - 11:38 地蔵岩 11:58 - 13:27 イヌクビリ
| 行動予定
（自由記述） | お昼に蕎麦ふか沢 | | 食事 | そば処ふか沢,お菓子,水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, 手拭, ストック, カメラ |
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