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| 山行目的 | 東葛山の会会山行 | | 集合場所・時間 | 越後湯沢駅 | | 行動予定 | 八海山ロープウェイ山頂駅 08:30 - 08:59 四合半 - 09:44 女人堂避難小屋 09:54 - 10:57 薬師岳 - 11:05 千本檜小屋 - 11:12 巻道分岐 - 11:24 地蔵岳 11:34 - 11:40 不動岳 - 12:36 八海山（大日岳） 13:06 - 13:16 新開道分岐 - 13:46 巻道分岐 - 13:53 千本檜小屋 14:03 - 14:11 薬師岳 - 14:46 女人堂避難小屋 14:56 - 15:26 四合半 - 15:49 八海山ロープウェイ山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | 内10名は地蔵岳往復
内 4名は大日岳往復 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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