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| 集合場所・時間 | 春日部05:42-05:59南栗橋06:00-06:35栃木06:43-07:32下今市07:37-08:09新藤原08:10-08:30中三依温泉 | | 行動予定 | スタート地点 08:30 - 09:00 駐車スペース - 09:04 芝草山登山口 - 11:10 芝草山 11:30 - 12:44 芝草山登山口 - 12:47 駐車スペース
| 行動予定
（自由記述） | 中三依温泉13:37-13:57新藤原14:03-14:38下今市14:41-16:13南栗橋 16:18-16:36春日部 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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