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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:05 大輪バス停
10:30 三峯神社
11:30 霧藻ヶ峰
12:20 芋の木ドッケ
13:30 雲取山山頂
16:00 鴨沢バス停 | | 食事 | 携帯食、昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県、東京都 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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