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| 山行目的 | 会山行 | 行動予定
（自由記述） | 柏原新道登山口 → ケルン → 種池山荘 → 爺ケ岳南峰 → 爺ケ岳 → 爺ケ岳北峰 → 赤岩尾根分岐 → 冷池山荘 (1泊)
冷池山荘 → 布引山 → 鹿島槍ヶ岳（南峰） → 鹿島槍ヶ岳北峰 → 鹿島槍ヶ岳（南峰） → 布引山 → 冷池山荘 → 赤岩尾根分岐 → 爺ケ岳北峰 → 爺ケ岳 → 爺ケ岳南峰 → 種池山荘 → ケルン → 柏原新道登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 赤岩尾根から西俣出会い | | 注意箇所・注意点 | 爺ヶ岳南尾根への取り付き | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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