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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 8:50 坪庭 - 三ツ岳分岐 - 北横岳ヒュッテ - 北横岳（南峰） - 北横岳 - 北横岳（南峰） - 北横岳ヒュッテ - 三ツ岳分岐 - 坪庭 - 北八ヶ岳ロープウェイ山頂駅 - ゴール地点
| | 食事 | カップヌードル 他 各自持参 | | その他 | 残雪があるので チェーンスパイク持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ チェーンスパイク | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト |
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