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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 龍頭の滝上P | 行動予定
（自由記述） | 竜頭滝上 駐車場 11:00 - 12:10 高山 12:16 - 12:35 高山峠 - 13:07 小田代原歩道入口 - 13:25 小田代原北分岐 13:26 - 13:50 青木橋 - 14:24 赤沼分岐 - 14:34 しゃくなげ橋バス停 - 14:44 竜頭滝上 駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 戦場ヶ原で余裕あれば広く回る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, タオル, エマージェンシーシート, 携帯トイレ | | 共同装備品 | 山専ボトル |
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