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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | スタート地点 10:00 - 14:13 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 北海道医療大学→わたなべ山→伊達山→石油沢
ピストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レイン上下, 帽子, 手袋, ツェルト, モバイルバッテリー, ヘッデン, コンパス, 熊スプレー, 浄水器, 笛, ポール, ココヘリ（0071D8-110） |
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