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| 集合場所・時間 | 9:30知床峠ゲートオープン
知床峠ー羅臼湖入口は自転車利用 | | 行動予定 | 羅臼湖入口バス停 08:30 - 08:49 三の沼 - 09:09 四の沼 - 09:24 羅臼湖展望台 - 14:24 羅臼湖展望台 - 14:40 四の沼 - 14:58 三の沼 - 15:15 羅臼湖入口バス停
| 行動予定
（自由記述） | 知西別岳1000m付近で滑走開始 | | 緊急時の対応・ルート | 13:30を折り返しタイムリミットとする | | 食事 | 行動食携行 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 | | その他 | 日出4:00、日没16:36
下山連絡：山口岳(070-3973-0039） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, スキークランポン |
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