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| 集合場所・時間 | 09:00 深田公園入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 深田公園入口 - 10:20 女岩 10:30 - 11:30 茅ヶ岳 12:30 - 14:25 深田公園入口 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 昼食用カップラーメン他 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ガス カラトリー 水５００ｃｃ お茶３５０ｃｃ |
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