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| 集合場所・時間 | 玉原高原センターハウス | 行動予定
（自由記述） | 玉原高原センターハウス 06:21 - 06:25 ぶなの湧き水 - 06:31 玉原湿原入口 - 06:36 玉原湿原 06:53 - 07:58 尼ヶ禿山 08:19 - 09:03 尼ヶ禿山登山口 09:04 - 09:18 玉原越 - 09:39 長沢三角点 - 09:59 ぶな地蔵 10:06 - 11:10 鹿俣山 11:15 - 12:12 武尊山ルート合流点 - 12:18 森林キャンプ場 - 12:40 ぶなの湧き水 12:41 - 12:45 玉原湿原入口 - 12:50 玉原湿原 13:14 - 13:19 玉原湿原入口 - 13:23 ぶなの湧き水 - 13:28 玉原高原センターハウス 13:32 - 13:34 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 予備靴ひも, ザックカバー, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ツエルト, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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