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| 行動予定 | 和田峠 09:30 - 10:00 和田山南峰 10:20 - 10:27 旧和田峠（中山道古峠） - 11:06 和田山 - 12:08 三峰山 12:38 - 13:24 和田山 - 13:52 旧和田峠（中山道古峠） - 14:05 和田山南峰 - 14:23 和田峠
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, 計画書, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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