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| 山行目的 | Jトレ | | 集合場所・時間 | 5月16日修善寺駅14：10集合
バスにて持越温泉民宿しみず前泊 | | 行動予定 | 1日目
風早峠 07:00 - 07:33 宇久須峠 - 08:43 魂ノ山 - 09:31 土肥峠 - 10:02 南無妙峠 - 10:35 吉奈峠 - 11:01 棚場山 - 11:47 船原峠 - 13:17 西伊豆スカイライン 土肥駐車場 - 13:39 伽藍山 - 14:13 古稀山 - 15:01 達磨山 - 15:48 小達磨山 - 16:18 戸田峠 （1泊）
2日目
戸田峠 08:00 - 08:30 金冠山 - 08:50 戸田峠
| 行動予定
（自由記述） | 品川12：00踊り子９号 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, サングラス, タオル, ストック, iphone, apple watch |
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