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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅を５時３０分出発予定 | | 行動予定 | 登山口 07:30 - 07:46 白鳥ヒュッテ - 07:52 水元沢コース分岐 - 09:33 鷲別岳（室蘭岳） 10:03 - 10:25 電波塔ピーク - 11:38 白鳥ヒュッテ - 11:52 登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は引き返す | | 食事 | 水分 1リットル
軽食、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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