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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:30 白井差口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 白井差口 - 07:30 白井差 - 08:00 大又 - 08:30 オオドリ河原 - 09:00 ブナ平 - 10:10 両神山 10:40 - 11:30 ブナ平 - 11:50 オオドリ河原 - 12:10 大又 - 12:35 白井差 - 13:25 白井差口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, コッヘル, ヘッドランプ, ダウンジャケット, ファーストエイドキット, ガスバーナー, 雨具（上下）(1), 帽子(1), マルチツール(1), コンパス(1), 地図(1), ツェルト(1) |
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