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| 行動予定 | 1日目
鳩待峠 08:00 - 08:56 山ノ鼻 - 09:29 牛首分岐 - 10:02 ヨッピ吊橋 - 10:18 東電小屋 - 10:36 東電分岐 - 10:48 赤田代 - 11:05 平滑ノ滝展望台 - 11:36 展望台 - 12:17 平滑ノ滝展望台 - 12:38 赤田代 - 12:49 東電分岐 - 13:07 東電小屋 （1泊）
2日目
東電小屋 08:00 - 08:18 東電分岐 - 08:31 見晴 - 08:54 龍宮小屋 - 08:57 竜宮十字路 - 09:26 牛首分岐 - 09:59 山ノ鼻 - 11:04 鳩待峠
| 行動予定
（自由記述） | 尾瀬戸倉までマイカー | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 行動食 水2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウエア, 防寒着, 帽子, 手袋, 着替え, ストック, チェーンアイゼン, スパッツ, 地図, 予備バッテリー |
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