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| 山行目的 | プライベート | | 集合場所・時間 | 集合場所：局ヶ岳神社（トイレ有）
集合時間：午前10時30分（ミーティング）
登頂開始時間：午前11時00分 | | 行動予定 | 局ヶ岳神社 11:00 - 11:20 旧道登山口 - 13:40 小峠 14:00 - 14:35 局ヶ岳 15:05 - 15:25 小峠 15:45 - 17:15 新道登山口 - 17:35 局ヶ岳神社
| 行動予定
（自由記述） | 『半時計廻り周回コース』
・10〜15分間隔で5分（小休憩）、8分（中休憩）を繰返して歩く
・頂上やポイントとなる場所は随所時間をとる
| | 緊急時の対応・ルート | 自力下山、非常用テントで待機し救助を待つ | | 注意箇所・注意点 | ・小峠で14:00までに到着出来ない場合は協議（体調、余力など）し登頂を断念する
| | 食事 | ・登山前には食事を済ませておく
・飲料水ペットボトル2本で1.0L以上（参加者が用意し持って行く）
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久保が用意し持って行くもの
・行動食（エネルギー補充）、非常食、熱中症対策、予備飲料水
・ファーストエイドキット（救急箱）
・ヘッドライト４個 | | 計画書の提出先・場所 | 宮前幹部交番（目的、名前など非公開で人数5人程度とタイムスケジュール、装備） | | その他 | 服装について
・上下衣類：化繊の乾きが早いもの（綿素材はNG、特にTシャツはダメです）
＊汗や雨でぬれた状態だと体温を奪われるため
・靴：履慣れたもの、靴下は分厚い物（普通の物を2枚重ねでも良い）
＊靴づれ予防するため
・汗拭きタオル
・天候によっては折畳傘又は雨具（透明ポンチョ）
＊雨具は気温が下がった時や風が強い時にも使える事があります |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 飲料, レジャーシート, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ | | 共同装備品 | 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ツェルト |
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