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| 行動予定 | 1日目
室堂 10:00 - 10:10 みくりが池 - 10:30 雷鳥荘 - 10:46 雷鳥沢野営場 - 10:50 雷鳥沢 11:10 - 13:02 剱御前小舎 （1泊）
2日目
剱御前小舎 06:00 - 06:47 剣山荘 07:07 - 07:39 一服剱 - 08:39 前剱 08:59 - 09:59 平蔵のコル 10:09 - 10:46 剱岳 11:16 - 11:37 平蔵のコル - 12:37 前剱 12:47 - 13:37 一服剱 13:47 - 14:05 剣山荘 - 15:18 剱御前小舎 （1泊）
3日目
剱御前小舎 06:00 - 07:10 真砂岳 07:30 - 08:19 富士ノ折立 - 08:29 大汝休憩場 - 08:32 大汝山 09:02 - 09:04 大汝休憩場 - 09:22 雄山神社 - 09:24 雄山 09:54 - 10:29 一の越 - 11:06 室堂山荘 - 11:14 室堂
| 行動予定
（自由記述） | 室堂→剱御前小舎。剱御前小舎→剱岳→御前小舍。御前小舍→大汝山→雄山→室堂 | | 食事 | 携行食、昼食、水1人2本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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