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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 軍畑駅 - 08:30 榎峠 - 09:30 名郷峠 09:40 - 10:20 三方山 10:30 - 11:30 矢倉台 11:40 - 12:30 青梅駅 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は来た道を引き返すか宮ノ平駅へのエスケープルートを使用する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 半袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, モバイルバッテリー |
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