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| 山行目的 | 体力増強 眺望 | | 集合場所・時間 | 菩提峠駐車場 満車の場合はヤビツ峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:45 - 07:40 二ノ塔 - 07:56 三ノ塔 08:00 - 08:12 三ノ塔地蔵菩薩 - 08:32 烏尾山荘 08:33 - 08:35 烏尾山 - 08:53 行者ヶ岳 08:54 - 09:12 政次郎ノ頭 - 09:26 書策新道分岐 - 09:39 新大日茶屋 09:41 - 09:52 木ノ又小屋 - 09:54 木ノ又大日 - 10:18 塔ノ岳 - 10:26 尊仏山荘 - 10:29 塔ノ岳 11:11 - 11:30 木ノ又大日 - 11:33 木ノ又小屋 - 11:43 新大日茶屋 11:45 - 11:45 新大日 - 11:53 書策新道分岐 11:54 - 11:59 政次郎ノ頭 - 12:12 行者ヶ岳 - 12:26 烏尾山 - 12:47 三ノ塔地蔵菩薩 - 12:52 三ノ塔 12:56 - 13:07 二ノ塔 - 13:51 菩提峠
| | 食事 | １食分と行動食2回分 | | 計画書の提出先・場所 | 神奈川県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, カメラ |
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