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| 山行目的 | リハビリ登山 雨練習 | | 行動予定 | 夕やけ小やけふれあいの里 08:00 - 09:49 ふれあいの里分岐 - 10:01 杉ノ丸 - 10:29 狐塚峠 - 10:37 板当峠 - 11:40 杉沢ノ頭 - 11:47 富士見台 12:07 - 12:24 熊笹山 - 12:41 荒井・摺差分岐 - 12:51 太鼓曲輪ノ頭 - 13:11 地蔵峰 - 13:39 駒木野 - 14:03 高尾駅
| 行動予定
（自由記述） | 途中で疲れたら林道へエスケープするつもり | | 緊急時の対応・ルート | 小小沢林道 | | 注意箇所・注意点 | 分岐での道迷い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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