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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 06:40 正丸駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:40 正丸駅 - 07:00 正丸峠分岐 - 07:45 正丸峠 07:55 - 08:25 長岩峠 - 08:55 伊豆ヶ岳 - 09:15 古御岳 - 09:40 高畑山 - 10:00 中ノ沢ノ頭（イモグナの頭） - 10:15 天目指峠 - 11:00 子ノ権現天龍寺 12:00 - 12:45 小床峠 - 13:30 吉田山- 14:10 休暇村奥武蔵 | | 緊急時の対応・ルート | 西武線側登山口に下山
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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