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| 山行目的 | くろがね小屋温泉求め♨ | | 集合場所・時間 | 二本松駅にて合流 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 奥岳登山口 - 10:36 展望台 - 10:42 1353m地点 - 11:24 表登山口・仙女平分岐 - 12:27 峰の辻 - 13:03 くろがね小屋（泊）
05:00 くろがね小屋 - 05:36 勢至平分岐 - 07:00 奥岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 午後2時までに山頂に着かなければ引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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