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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6：00八王子〜鶴ヶ島JCT〜（関越道）〜渋川伊香保IC〜10：00草津白根レストハウス駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 10：00草津白根レストハウス駐車場−10：20湯釜展望台−10：30草津白根レストハウス駐車場−10：50本白根コマクサリフト乗り場−11：40本白根山遊歩道最高地点−12：00本白根山展望所−13：00本白根コマクサリフト乗り場−13：10逢ノ峰−13：30草津白根レストハウス駐車場 | | 食事 | 行動食2名分 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警察本部 地域課
TEL：027-243-0110 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ナイフ |
1 |
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地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ホイッスル |
1 |
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飲料（サーモス） |
1 |
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ティッシュ |
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タオル |
1 |
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グローブ |
1 |
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計画書 |
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雨具 |
1 |
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防寒着（アウターシェル・ダウン・フリース） |
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ストック |
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非常食 |
2 |
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行動食 |
2 |
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ビニール袋 |
1 |
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カメラ |
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携帯電話 |
1 |
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予備バッテリー |
1 |
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替えコンタクトレンズ/ケース |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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細引き |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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