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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 鏡ヶ成 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 鏡ヶ成 - 10:40 擬宝珠山 - 11:30 象山（笹ヶ峰） - 12:00 新小屋峠 -14:00烏ヶ山 -15:30 鏡ヶ成
| | 緊急時の対応・ルート | 天気次第では烏ヶ山は中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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