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| 集合場所・時間 | 06:30 西吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 06:40 西吾野駅 - 07:00 244m地点 - 07:05 間野 - 08:06 大滝 - 08:53 不動滝 09:53 - 10:20 白滝 - 11:06 高山不動尊 11:26 - 12:06 306m地点 - 12:26 我野神社 | | 緊急時の対応・ルート | 西武線側登山口へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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