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| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 拝島 7:00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:02 -> 12:05 藤倉バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、右岸尾根に上がる | | 食事 | 行動食1、非常食1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 【沢装備】, ヘルメット, 手袋, ハーネス, 沢靴, スパッツ, 確保下降機, 環ビナ×2, ビナ×2, 60cmスリング×2, 120cmスリング, アルヌン×2, (プルージックコード), (PAS), チェーンスパイク, たわし, 【一般装備】, コンパス, 時計, ヘッドライト(予備電池), 雨具, トイレットペーパー, 1stエイドセット, 地形図, 遡行図, ツェルト, 遭難対策カード, 山行計画書, 筆記具, 緊急連絡先カード, 【食料】, 行動食1食, 非常食1食, 飲み物(適量), 【その他】, 着替え, スニーカー, 大きなゴミ袋2 | | 共同装備品 | 8mm×30mロープ(), ナッツ(), ガスコンロ() |
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