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| 山行目的 | 調査 | | 行動予定 | 蔦温泉 10:00 - 10:19 鏡沼 - 10:26 月沼 - 11:46 松森 12:06 - 13:46 月沼 - 13:55 長沼 - 14:10 菅沼 - 14:18 蔦温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 臨機応変に | | 注意箇所・注意点 | 熊 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト, チェンスパ, カラビナスリング, ナイフほか |
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